Блог доктора онколога Исаева Юрия

Экстракраниальная стереотаксическая лучевая терапия при метастазах в печени: многоцентровое исследование i/ii фазы

При опухолях печени основным дозолимитирующим фактором ЛТ служит риск лучевого поражения здоровой ткани органа. Стандартом лечения метастазов признана резекция печени, дающая при КРР 60% 5-летней и 22% 10-летней выживаемости. Радиочастотная абляция сопровождается высокой частотой местных рецидивов и увеличением риска смерти втрое. Первые исследования однофракционной ЭСЛТ СОД 14-26 Гр показали 66% частоту 18-месячного местного контроля. Описана связь между дозой облучения и достижением контроля над заболеванием. Исследователями принята за основу связь между местным контролем над метастазами в печени и выживаемостью по данным хирургического лечения.

Цель. Оценивается эффективность и переносимость высокодозной экстракраниальной стереотаксической лучевой терапии (ЭСЛТ) для лечения больных с 1–3 метастазами в печени.

Характеристика больных и методы исследования. В многоцентровое клиническое исследование I/II фазы включали больных с 1–3 метастазами в печени и максимальным размером отдельных узлов менее 6 см с любой первичной опухолью, за исключением герминогенных новообразований, лейкозов и лимфом. Учитывался исходный уровень билирубина, альбумина, протромбиновое и частичное тромбопластиновое время, активность печеночных ферментов. Не разрешалось 14 дней проводить химиотерапия до и после ЭСЛТ.

ЭСЛТ планировали и проводили с использованием динамических конформных дуг или множественных некомпланарных статичных пучков, которые генерировали на линейном ускорителе. Суммарная очаговая доза (СОД) была разделена на 3 фракции, курс занимал не более 14 дней. В ходе исследования I фазы стало ясно, что СОД можно безопасно увеличить с 36 до 60 Гр. СОД в исследовании II фазы составила 60 Гр. 13 больных получили менее 60 Гр, 36-60 Гр.

Основным оцениваемым показателем была частота местного контроля (МК) над опухолью. Для анализа МК подходили только метастазы, которые можно было оценить с помощью лучевых исследований на протяжении не менее 6 мес. Лучевые и физикальные исследования проводили каждые 3 мес. Новые очаги или увеличение размера старых очагов в пределах PTV расценивалось как местное прогрессирование в поле облучения. Очаги за пределами PTV – как отдаленные метастазы. Дополнительными оцениваемыми показателями были побочные эффекты и выживаемость.

Результаты. В период с августа 2003 г. по октябрь 2007 г. в 7 лечебных учреждениях ЭСЛТ получили 47 больных с 63 опухолевыми очагами в печени. Из этих пациентов 69 % получили минимум одну (диапазон 0–5) линию системного лечения по поводу метастазов, а у 45% на момент включения в исследование также имелись внепеченочные проявления болезни. Побочные эффекты III–IV степени отмечены только у 1 (2%) больного. Пригодными для оценки МК признано 49 отдельных метастатических узлов. Медиана периода наблюдения для оцениваемых очагов составила 16 мес. (6–54 мес.). Медиана максимального размера опухоли – 2,7 см (0,4–5,8 см). Местное прогрессирование зарегистрировано только для 3 очагов, медиана времени от ЭСЛТ до прогрессирования равнялась 7,5 мес. (7–13 мес.). Актуарная частота МК над очагами, попавшими в поле облучения, через 1 и 2 года после ЭСЛТ составила 95 и 92% соответственно. 2-летняя частота МК над метастазами диаметром до 3 см была равна 100%. Медиана продолжительности жизни составила 20,5 мес.

Заключение. В данном многоцентровом исследовании I/II фазы показано, что высокодозное стереотаксическое облучение печени – безопасный и эффективный метод лечения больных с 1–3 метастазами в печени.

Kyle E. Rusthoven, Brian D. Kavanagh, Higinia Cardenes, Volker W. Stieber, Stuart H. Burri, Steven J. Feigenberg, Mark A. Chidel, Thomas J. Pugh, Wilbur Franklin, Madeleine Kane, Laurie E. Gaspar, Tracey E. Schefter
University of Colorado—Denver, Departments of Radiation Oncology, Pathology, and Medical Oncology, Aurora; and St. Joseph’s Hospital Radiation Oncology, Denver, CO; Indiana University Department of Radiation Oncology, Indianapolis, IN; Wake Forest University Department of Radiation Oncology, Winston Salem; and Carolinas Medical Center Radiation Oncology, Charlotte, NC; and Fox Chase Cancer Center Department of Radiation Oncology, Philadelphia, PA.
J Clin Oncol 27:1572-1578.
Медицинский журнал: Journal of Clinical Oncology

Комментарии | опубликовано: Feb 7, 17:15

Роль экстракраниальной стереотаксической лучевой терапии в лечении олигометастазов.

Идея экстракраниальной стереотаксической лучевой терапии (ЭСЛТ) заимствована из фракционированного облучения опухолей головного мозга и заключается в гипофракционном дистанционном подведении высококонформных пучков под прямым контролем изображения. ЭСЛТ – переложение этого метода на очаги, расположенные вне черепа. В отличие от фракционной лучевой терапии, которая имеет узкий терапевтический индекс, а лечебный эффект достигается неоднократным подведением дозы, при ЭСЛТ добиваются уничтожения очага без учета разницы между опухолевыми и нормальными тканями. Этот аблятивный подход (обычно называемый радиохирургией) успешно используется с 1951 г.

ЭСЛТ наиболее привлекательна для лечения ограниченного числа метастазов, которые являются единственным проявлением болезни. Рассматриваются три статьи, опубликованные в журнале по указанной тематике. Показано, что ЭСЛТ может дать впечатляющую частоту полных регрессий до 2 лет, что лучше традиционно фракционированной ЛТ и приближается к исходам хирургического лечения. Авторы пытаются ответить на вопросы, возникшие при анализе опубликованных материалов, и рассмотреть перспективы использования метода.

Edgar Ben-Josef, Theodore S. Lawrence
Department of Radiation Oncology, University of Michigan, Ann Arbor, MI
Journal of Clinical Oncology, Vol 27, No 10 (April 1), 2009: pp 1537-1539
Медицинский журнал: Journal of Clinical Oncology

Комментарии | опубликовано: Feb 7, 17:12

Метформин и полная патоморфологическая регрессия рака молочной железы после неоадъювантной химиотерапии у больных сахарным диабетом.

Цель. Популяционные исследования предполагают, что применение метформина у больных сахарным диабетом (СД) снижает заболеваемость злокачественными опухолями и смертность. Метформин тормозит рост опухолевых клеток in vitro и опухолей in vivo. Однако клинических данных в пользу этого наблюдения мало. Цель заключалась в том, чтобы установить, действительно ли метформин влияет на частоту полной патоморфологической регрессии (пПР) рака молочной железы у больных СД, получающих неоадъювантную химиотерапию.

Характеристика больных и методы исследования. Выделено 2529 больных, которые получали неоадъювантную химиотерапию по поводу раннего рака молочной железы за период с 1990 по 2007 г. Пациентов разделили на группы: 68 – пациентки с СД, принимавшие метформин, 87 – не принимавшие метформин и 2374 – женщины без СД. Частоту пПР в группах сравнивали с помощью критерия c2 для проверки независимости переменных, а также проводили попарное сравнение методом биномиальной оценки соотношений. Факторы, предсказывающие пПР, оценивали с помощью моделирования методом многомерной логистической регрессии.

Результаты. Частота пПР в группе метформина составила 24%, в группе, не применявшей метформин – 8% и в группе больных без СД – 16% (p = 0,02). Попарное сравнение групп пациенток с СД, получавших и не получавших метформин (p = 0,007), а также группы, не применявшей этот препарат, и группы женщин без СД (p = 0,04) выявило статистически значимые различия. Различия же в частоте пПР между группой метформина и группой без СД соответствовали определенной тенденции, но статистической значимости не достигали (p = 0,10). После коррекции по наличию СД, индексу массы тела, возрасту, стадии, степени злокачественности, статусу рецепторов и неоадъювантному применению таксанов применение метформина оказалось независимым фактором, предсказывающим частоту пПР (отношение шансов 2,95; p = 0,04).

Метформин отчасти снижает гиперинсулинемию и, возможно, оказывает антипролиферативное действие за счет этого механизма. В клинических исследованиях повышенный уровень инсулина коррелировал с более неблагоприятным исходом у больных раком молочной железы. Показано, что у женщин с гиперинсулинемией и ранним раком молочной железы, не страдающих СД, метформин снижал уровень инсулина на 22%.

Заключение. У женщин с СД и раком молочной железы, получавших метформин и неоадъювантную химиотерапию, частота пПР была выше, чем у больных СД, не применявших метформин.

Целесообразны дополнительные исследования метформина в качестве противоопухолевого средства.

Sao Jiralerspong, Shana L. Palla, Sharon H. Giordano, Funda Meric-Bernstam, Cornelia Liedtke, Chad M. Barnett, Limin Hsu, Mien-Chie Hung, Gabriel N. Hortobagyi, Ana M. Gonzalez-Angulo.
МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ “JOURNAL OF CLINICAL ONCOLOGY”

Комментарии | опубликовано: Feb 7, 17:06